Ziektebeelden

Penetrerend trauma

• Natuurlijk beloop
  Bij een prominente bloeding is de prognose voor spontane visusverbetering slecht.
• Verwijzing
  Op korte termijn. Subretinaal bloed is toxisch voor de fotoreceptoren.
• Behandeling
  Monotherapie met of een combinatie van: anti-VEGF, inbrengen van gas, injectie tissue plasminogeen activator (tPA) en een vitrectomie. Er is weinig vergelijkend onderzoek beschikbaar waar de keuze op gebaseerd kan worden. Onze keuze is afhankelijk van de duur, grootte, dikte en locatie van de bloeding en de conditie van de patient en het partneroog.
• Resultaat:
  De visuswinst is vaak beperkt en, afhankelijk van de oorzaak, ook niet op langere termijn handhaafbaar. Bij een goed partneroog wordt gekozen voor de minst invasieve behandeling.
• Complicaties:
  Recidiefbloeding, regelmatig, Ablatio retinae <0,3 %.

Zonder bekende oorzaak, mogelijk veroorzaakt door achterste glasvochtloslating.

• Natuurlijk beloop
  Bij een bloeding door een achterste glasvochtloslating is er een grote kans dat er een retinadefect is ontstaan. Het risico op een ablatio in het verdere beloop is 50%.
• Verwijzing
  Op korte termijn.
• Behandeling
  Vitrectomie.
• Resultaat
  Herstel van visus van voor de bloeding.
• Complicaties
  Ablatio retinae <1%.

Glasvochtbloeding bij venatak of vena centralis retinae occlusie.

• Natuurlijk beloop
  Bij een verse bloeding is resorptie mogelijk. Bij een oudere wit-gelige bloeding is resorptie, ook op lange termijn, onwaarschijnlijk.
• Verwijzing
  Bij uitblijvende resorptie, bij recidiverende bloedingen.
• Behandeling
  Vitrectomie.
• Resultaat
  Herstel van visus van voor de bloeding.
• Complicaties
  Ablatio retinae < 0,5%.

Glasvochtbloeding bij diabetes mellitus. Zie onder diabetes mellitus.

• Natuurlijk beloop
  Bij een grotere hoeveelheid achtergebleven lensmateriaal ontstaat een uveitis met secundair glaucoom. Cortexresten en kleine kerndelen kunnen onder behandeling met lokale steroiden resorberen.
• Verwijzing
  U kunt de patiënt eventueel al dezelfde dag insturen voor beoordeling.
• Behandeling
  De beste resultaten worden bereikt met een vitrectomie die tussen de 3 en 7 dagen na ontstaan wordt verricht. De eerste dagen na de cataractextractie is het oog vaak nog te onrustig en de cornea nog oedemateus. Bij een vitrectomie na 7 dagen neemt het risico op chronische complicaties toe.
• Resultaat
  Visus na een maand gemiddeld 0,6; bij 90% visus >= 0,5; bij 50% visus >=0,8.
• Complicaties
  Ablatio retinae < 0,2 %.

• Natuurlijk beloop
  Bij een vitreo-foveale adhesie met foveale cysten (stadium I) treedt bij de helft van de patiënten een spontane loslating van de adhesie op. Bij de andere helft ontwikkelt zich een echt gat. Als er een gat ontstaat daalt de visus meestal in enkele maanden tot een jaar naar 0,1 a 0,2.
• Verwijzing
  Bij een goede visus (0,4 of meer) op met spoed en operatieplanning op korte termijn omdat de visus vlak voor de operatie bepalend is voor het eindresultaat. Een operatieve behandeling van een maculagat dat langer dan een jaar bestaat leidt niet meer tot veel verbetering van de visus maar kan wel vermindering van de metamorfopsie opleveren. Operatie van een asymptomatisch, vaak bij toeval ontdekt gat met een visus van 0,2 of meer kan zorgen voor een nuttig reserveoog.
• Behandeling
  Vitrectomie met SF6 gas tamponade. De eerste vijf dagen postoperatief niet op de rug slapen. Bij een groot gat daarbij nog 3 x 2 uur per dag de ogen in de “leeshouding” houden. Voor Jetrea (ocriplasmine), een geneesmiddel voor intravitreale injectie ter behandeling van kleine maculagaten, zien wij  geen plaats. Jetrea is lang niet altijd succesvol en dat leidt bij een groot deel van de patiënten tot uitstel van de genezing en daardoor tot een minder goed visusherstel.
• Resultaten
  Een niet te oud gat bij een niet te hoge myopie sluit eigenlijk altijd. De visus verdubbelt gemiddeld ten opzichte van de preoperatieve visus. De spreiding is echter groot. In de loop van maanden tot jaren zal de visus in de regel verder toenemen.
• Complicaties
  Ablatio retinae < 0,3 %.

Dichte glasvochtbloeding.

• Natuurlijk beloop
  Verse, rode bloedingen hebben nog een kans op resorptie. Bij een wit-gele, oudere bloeding is er weinig kans op spontane resorptie. Exsudatieve en proliferatieve componenten van de retinopathie kunnen progressief zijn zonder dat daar controle op mogelijk is.
• Verwijzing
  Op korte termijn als fundus niet te controleren is.
• Behandeling
  Vitrectomie als er bij echografie geen complete achterste glasvochtloslating te zien is. Bij een complete glasvochtloslating kan er in de regel even afgewacht worden of de bloeding de neiging heeft te resorberen.
• Resultaten
  Stabiele situatie voor lange termijn. Visusherstel afhankelijk van de retinaschade.
• Complicaties
  Soms een recidief bloeding die in de regel snel spontaan resorbeert.

Actieve neovascularisatie of fibrovasculaire proliferatie die onvoldoende op lasercoagulatie reageert.

• Natuurlijk beloop
  Recidiverende bloedingen met toenemende fibro-vasculaire proliferatie en tractie.
• Verwijzing
  Zo mogelijk panretinale laser coagulatie tot 2000 coagulaten. Verwijzing op korte termijn.
• Behandeling
  Vitrectomie, eventueel met voorafgaande VEGF injectie.
• Resultaten
  Stabiele situatie voor lange termijn. Visusherstel afhankelijk van de retinaschade.
• Complicaties
  Soms een recidief bloeding die in de regel snel spontaan resorbeert.

Recidiverende glasvochtbloedingen bij inactieve neovacularisatie of inactieve fibrovasculaire prolifaratie.

• Natuurlijk beloop
  De bloedingen, vaak mild, recidiveren door tractie aan neovasculaire vaten die in regressie zijn. Er betaat dan een incomplete achterste glasvochtloslating. Aanvullende lasercoagulatie lost dit probleem niet op. Het verwijderen van het glasvocht voorkomt verdere bloedingen wel.
• Verwijzing
  als de patiënt de bloedingen als hinderlijk ervaart.
• Behandeling
  Vitrectomie.
• Resultaat
  Stabiele situatie voor lange termijn. Visusherstel afhankelijk van de retinaschade.
• Complicaties Soms een recidief bloeding die in de regel snel spontaan resorbeert.

Inactieve fibrovasculaire proliferatie, al dan niet met tractie-ablatio.

• Natuurlijk beloop
  Een inactief uitgeblust beeld is in de regel stabiel tenzij er een defect wordt getrokken en er een gecombineerde tractie-rhegmatogene ablatio ontstaat.
• Verwijzing
  Op korte termijn bij progressie van de ablatio.
• Behandeling
  Vitrectomie, eventueel met voorafgaande anti-VEGF injectie.
• Resultaten
  Stabiele situatie voor lange termijn. Visusherstel afhankelijk van de retina schade.
• Complicaties
  Soms een recidief bloeding die in de regel snel spontaan resorbeert.

Maculaoedeem

• Natuurlijk beloop
  Progressieve visusdaling die in de loop van een jaar irreversibel wordt.
• Verwijzing
  Als bij OCT en fundusscopie vitreo-maculaire tractie en premaculaire membranen te zien zijn.
• Behandeling
  Vitrectomie met verwijderen van de ILM.
• Resultaat
  Meestal verbetert de visus wel iets. Stabiele situatie voor lange termijn. Visusherstel afhankelijk van de retina schade.
• Complicaties
  Ablatio retinae < 0,3 %.

Pucker, lamellair maculagat, vitreo-maculair tractiesyndroom (vmt syndroom) en een voorstadium van een maculagat zijn ziektebeelden die in elkaar kunnen overlopen.

• Natuurlijk beloop:
  1. Pucker: Bij een pucker is er littekenweefsel ontstaan na een achterste glasvochtloslating en is de retina verdikt. Een variant is het pseudomaculagat met een fovea van normale dikte omgeven door een verdikte perifovea met perifoveale fibrose. Is een pucker eenmaal ontstaan dan blijft de visus in de meeste gevallen stabiel. Milde premaculaire fibrose komt veel voor (>20% van de ouderen) en heeft meestal weinig invloed op de visus.
  2. Lamellair maculagat: De fovea centralis is verdund en de perifovea is ondermijnd. De perifovea heeft een normale dikte. De visus zal in de loop van de tijd weinig veranderen.
  3. Vitreo-maculair tractiesyndroom (VMT syndroom): De glasvochtloslating is incompleet. Hoe kleiner het adhesieoppervlak hoe meer kans op een volledige glasvochtloslating en spontaan herstel. Bij een fovea met subretinaal vocht en een klein adhesieoppervlak (=stadium I maculagat) is de kans op het ontstaan van een maculagat groot.

• Verwijzing bij een van de volgende operatie-indicaties:
  • hinderlijke metamorfopsie
  • een progressieve visusdaling
    Bij twijfel is een expectatieve periode van enkele maanden aan te bevelen om de eventuele progressie vast te stellen. Er bestaat zelden een operatieindicatie om puur medische redenen omdat het operatieresultaat niet afhangt van de bestaansduur.
• Behandeling:
  Vitrectomie. Bij vitreo-maculaire tractie kan een injectie van gas bij 80 % van de patiënten de verkleving opheffen. Het indicatiegebied is beperkt tot vitreo-maculaire tractie met een klein adhesieoppervlak (<1500um) zonder preretinale membraan. Hoe jonger de patiënt is en hoe korter de adhesie bestaat hoe meer kans op succes van de injectie. Er is ook wat vaker succes bij fake dan bij pseudofake ogen.
• Resultaat
  Afname van de metamorfopsie en verbetering van de samenwerking tussen de ogen. De visus verdubbelt gemiddeld ten opzichte van de preoperatieve visus als deze visus 0,4 of minder was. Bij een hogere preoperatieve visus zal de winst uiteraard minder zijn. De spreiding van het visusherstel is groot; een enkele keer daalt de visus om onduidelijke redenen. In de loop van maanden tot jaren zal de visus in de regel verder toenemen. Bij een pseudomaculagat neemt de metamorfopsie af maar verbetert de visus meestal niet.
• Complicaties
  Ablatio retinae < 0,3 %.

• Natuurlijk beloop
  Zonder achterste glasvochtloslating kunnen de troebelingen langzaam progressief zijn. Enkele maanden na het ontstaan van een achterste glasvochtloslating treedt meestal geen verbetering of verergering meer op.
• Verwijzing
  Omdat gewenning kan optreden wordt een operatie in de regel niet binnen een half jaar na het ontstaan van de klachten uitgevoerd. De hinder van troebelingen is een subjectief gegeven. De patiënt maakt daarom zelf de keuze voor een vitrectomie na informatie over de voor en nadelen.
• Behandeling
  Vitrectomie
• Resultaat
   Heldere glasvochtruimte. De troebelingen recidiveren niet.
• Complicaties
  Ablatio retinae < 0,3 %.